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      肺炎喘嗽(肺炎)診療方案


      診療方案優化說明

      根據**中醫藥管理局**??茖υ\療方案相關要求,結合我科臨床實踐,針對不同證型,采用2017年制定的診療方案辯證論治本病,中醫**有效率及臨床療效與一年前比較有所升高,但同時也發現了一些問題,故對2017年制定的診療方案進行優化,優化后方案如下。

      1、在辨證論治方面,根據**中醫藥管理局2011年下發的《22個**95個病種中醫診療方案》精*,并結合我科徐金星主任多年臨床經驗,繼續對肺炎喘嗽的辨證論治進行完善。

      具體優化方案如下:

      肺炎喘嗽(肺炎)診療方案

      (2018年2月修訂)

      肺炎喘嗽是以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為主要表現。發病季節以冬春二季為多發,寒冷地區發病率高??砂l生于**年齡,但以嬰幼兒為多發,年齡越小,發病率越高,病情越重,若**及時,一般預后良好。相當于西醫支氣管肺炎,部分喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎亦可歸于本病。

      一、診斷

      (一)**診斷

      1.中醫診斷標準:參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.4-94))肺炎喘嗽的診斷依據。

      1.1起病較急,有發熱,咳嗽,氣促,鼻煽,痰鳴等癥?;蛴休p度發紺。

      1.2病情嚴重時,喘促不安,煩躁不寧,面色灰白,發紺加重,或高熱持續不退。

      1.3稟賦不足患兒,常病程遷延。**兒患本病時,可出現不乳,口吐白沫,精*萎靡等不典型臨床癥狀。

      1.4肺部聽診:肺部有中、細濕羅音,常伴干性羅音,或管狀呼吸音。

      1.5血象:大多數白細胞總數增高,分類中性粒細胞增多。若因病毒感染引起者,白細胞計數可減少、稍增或正常。

      1.6 X線透視或攝片檢查:肺部顯示紋理增多、紊亂,透亮度**,或見小片狀、斑點狀模糊陰影,也可呈不均勻大片陰影。

      2.西醫診斷標準:參照兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)(中華醫學會兒科學分會呼吸學組、《中華兒科雜志》編輯委員會2006年10月)。

      2.1有外感病史或傳染病史。

      2.2起病較急,輕者發熱咳喘,喉間痰多,重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼煽動,嚴重者出現煩躁不安等癥狀,發展為變證可出現面色蒼白、青灰或唇甲青紫,四肢不溫或厥冷,短期內肝臟增大?;虺掷m壯熱不已,*昏譫語,四肢抽搐。初生兒、素體氣陽不足的小嬰兒上述部分癥狀可不典型。

      2.3肺部聽診可聞及中細濕噦音。

      2.4實驗室檢查:

      (1)胸部X線檢查:肺紋理增多、紊亂,可見小片狀、斑片狀陰影,或見不均勻的大片狀陰影。

      (2)周圍血象檢查:**性肺炎白細胞總數及中性粒細胞增多;病毒性肺炎白細胞總數正?;?*,淋巴細胞可增多。

      (3)病原學檢查:**培養、呼吸道病毒**、肺炎支原體**等,可獲得相應的病原學診斷,病原特異性抗原或抗體**常有早期診斷價值。

      (二)證候診斷

      1.風寒閉肺證:惡寒發熱,無汗,嗆咳不爽,呼吸氣急,痰白而稀,口不渴,咽不紅,舌質不紅,舌苔薄白或白膩,脈浮緊或指紋浮紅。

      2.風熱閉肺證:咳嗽,喘急,鼻煽,或伴發熱重,惡風,鼻塞流涕,咽紅,舌質紅,苔薄白或薄黃,脈浮數或指紋紫紅于風關。

      3.痰熱閉肺證:咳嗽痰多,喉間痰鳴,呼吸急促,發熱,胸悶納呆,泛吐痰涎,舌紅苔黃厚,脈滑數或指紋紫于風關。

      二、**方案

      (一)辨證選擇口服中藥湯劑及院內制劑

      1.風寒閉肺證:惡寒發熱,無汗,嗆咳不爽,呼吸氣急,痰白而稀,口不渴,咽不紅,舌質不紅,舌苔薄白或白膩,脈浮緊或指紋浮紅。

      **原則:辛溫宣肺,化痰止咳。

      方藥:華蓋散加減或院內制劑止咳一號合散寒解表湯。麻黃、杏仁散寒宣肺,荊芥、防風解表散寒,桔梗、白前宣肺止咳,蘇子、陳皮化痰平喘。

      2.風熱閉肺證:咳嗽,喘急,鼻煽,或伴發熱重,惡風,鼻塞流涕,咽紅,舌質紅,苔薄白或薄黃,脈浮數或指紋紫紅于風關。

      **原則:辛涼宣肺,清熱化痰

      方藥:銀翹散加減或予院內制劑止咳三號合散寒解表湯。炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草宣肺清熱,銀花、連翹、薄荷解表清熱,桑葉、桔梗、前胡宣肺止咳。

      3.痰熱閉肺證:咳嗽痰多,喉間痰鳴,呼吸急促,發熱,胸悶納呆,泛吐痰涎,舌紅苔黃厚,脈滑數或指紋紫于風關。

      **原則:清熱滌痰,開肺定喘

      方藥:麻杏石甘湯加減或院內制劑止咳三號合止咳二號。炙麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳,石膏、黃芩、甘草、魚腥草清肺泄熱,桑白皮、葶藶子、蘇子瀉肺滌痰。

      (二)中藥注射液

      炎琥寧注射液等,根據說明書按兒童年齡及體重計算用量。

      (三)西醫基礎**:

      1、抗生素:如病原菌明確,可根據病原及藥敏選擇合適的抗生素。

      (1)**感染:多選用頭孢類抗生素或青霉素,根據患兒病情選擇美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢替唑鈉、頭孢硫脒、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟等靜點,根據說明書按兒童年齡及體重計算用量。若患兒青霉素或頭孢皮試陽性,可予鹽酸克林霉素或氨曲南,根據說明書按兒童年齡及體重計算用量。

      (2)支原體/衣原體感染:多選用大環內酯類抗生素,根據患兒年齡及病情,可選擇靜點阿奇霉素或靜點頭孢類抗生素、口服阿奇霉素或紅霉素等,若皮試陽性,可選用靜點氨曲南及阿奇霉素,或靜點氨曲南、口服阿奇霉素或紅霉素,根據說明書按兒童年齡及體重計算用量。

      2、化痰**:多選用鹽酸氨溴索口服液口服或鹽酸氨溴索注射液靜點。

      3、解痙**:對于喘憋嚴重者,多給予吸入用復方異丙托溴銨或硫酸特布他林及吸入用布地奈德混懸液霧化吸入。

      4、抗****:對于刺激性干咳**,且以晨起或夜間為重,有變態反應病史或父母、親人有變態反應病史的患兒,多給予吸入用布地奈德混懸液霧化吸入,若改善不**,可給予抗**藥物口服,如:氯雷他定片或氯雷他定糖漿、地氯雷他定片或干混懸劑、馬來酸氯本那敏片等,根據患兒年齡酌情選擇。

      5、氧療:凡有呼吸困難、喘憋嚴重、口唇發紺、面色蒼灰者應立即給予吸氧。

      6、對癥**:

      (1)腹脹:伴低鉀血癥者及時補鉀。如系中毒性腸麻痹,應禁食、胃腸減壓,皮下注射新斯的明。

      (2)心力衰竭:鎮靜、吸氧、增強心肌收縮力、利尿、減慢心率等。

      (四)外治法:

      1.藥物穴位敷貼療法適用于肺炎喘嗽各期、肺部羅音難消者。

      肺部啰音**者,予肺炎大貼外用;咳嗽痰多者,予化痰貼外用;咳嗽較重者,可予止咳貼外用;發熱者,予清熱貼、清降貼外用;喘促者,予平喘貼外用;后期調理者,可予肺貼、脾貼、免疫帖外用。

      2.中頻脈沖電**(肺部理療)**適用于咳嗽氣促或痰多難咯或肺部聽診有**的濕性羅音者。

      3.霧化吸入療法適用于咳嗽氣促或痰多難咯者。常用3%氯化鈉注射液、吸入用布地奈德混懸液、復方異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林溶液等。

      4.中藥灌腸法口服中藥困難者可選擇中藥灌腸法,根據不同證型、配取相應的中藥液體(辯證湯劑、院內制劑等)。

      5.推拿按摩、拔罐療法;用于肺炎后期痰多,肺部羅音難消者。

      三、護理常規

      1.室內通風、保持安靜,盡力避免患兒煩躁、苦惱。

      2.保持呼吸道通暢,必要時吸痰。

      3.必要時吸氧:一般采用40%-50%氧氣濕化后經鼻管或面罩給氧  4.給予容易消化且富有營養的食物。

      5.密切觀察病情變化做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄。

      6.控制鈉、水攝入輸液時避免速度過快、液體量過多,以防止增加心臟負擔。

      四、療效評價

      (一)評價指標

      1.主要癥狀:發熱、咳嗽、痰鳴、喘促四大主癥的改善情況

      2.體征:肺部羅音改善情況;

      3.理化指標:X線全胸片陰影吸收情況。

      (二)療效判斷

      臨床痊愈:體溫恢復正常,咳嗽、咯痰、喘促主癥消失,其它臨床癥狀消失或**好轉;肺部體征消失或X線全胸片陰影**吸收。

      顯效:體溫恢復正常,咳嗽、咯痰、喘促主癥及其它臨床癥狀**好轉。肺部體征**好轉。

      有效:發熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥減輕及肺部體征好轉。

      無效:發熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥及肺部體征無**變化或加重,其他臨床癥狀也多無改善或加重。

      (三)療效評估

      多年來,我科通過臨床實踐,針對不同病證,應用2017年制定的方案,采用辨證論治的方法**本病,主要應用行之有效的院內制劑及外治法,療效可靠,根據臨床觀察結果,應用本診療規范**支氣肺炎喘嗽,可以**改善發熱、咳嗽、咯痰、喘促等癥狀及肺部聽診的體征,減少并發癥,**復發率。具體療效評估如下:

      1、臨床療效評價

      我們對2017年2月*2018年2月期間住院患者隨機抽取100例進行臨床評估,結果治愈90例,顯效8例,好轉1例,無效1例。治愈率90%,顯效率8%,好轉率1%,總有效率99.0%,與2017年持平。

      2、癥狀療效評價

      為了對療效評價的進一步細化,隨機抽取住院病例40例對肺炎喘嗽的主要癥狀進行**前后的評價, 進行統計,具體如下:

      治愈 顯效 好轉 無效 有效率

      咳嗽 33 5 1 1 97.5%

      發熱 24 10 1 2 99.5%

      喘促 21 2 2 3 89.29%

      咯痰 34 4 2 0 ****

      肺部啰音 33 3 2 2 99.5%

      3、我們對2017年2月*2018年2月期間療效為好轉及無效的出院患者30例進行分析:

      ⑴因口服藥物耐受性差脫落**者22例。占73.33%

      ⑵遷延期和慢性期患者1例,占3.33%

      ⑶重癥病人2例,占6.67%

      ⑷合并支氣管**、鼻竇炎等其他**者10例,占33.3%

      ⑸除外以上原因的0例,占0%

      說明大部分療效不佳患者為中藥依從性差患者,如果能解決中藥依從性差的問題,療效可以進一步增加,此類情況較2017年有所好轉。其次為合并支氣管**、鼻竇炎的患兒,此類患兒病程較長,病情較為復雜,早期及時給予中西醫結合**,患兒病情多可治愈,多數患兒及家長患病早期拒絕口服中藥及激素藥物**,此類患兒病情多易遷延,說明**的早期是**的關鍵,在此期間及時給予中西醫結合****重要。

      肺炎喘嗽(肺炎)

      中醫**難點及解決思路和措施

      (2018年2月修訂)

      一、難點分析:

      1、肺炎為兒科常見病,其發病率較高。肺炎早期,多數患兒均會出現刺激性干咳,且以夜間**者多見。而刺激性干咳給患兒帶來**的身體痛苦,給患兒家長帶來了**的精*痛苦。如何合理應用中醫藥**,縮短此期仍是肺炎**的難點之一。

      2、部分患兒因失治誤治,常出現邪陷厥陰、心陽虛衰等變證、壞證而危及患兒生*,如何預防變證的出現成為肺炎**的難點之一。

      3、一些患兒因先天稟賦不足或后天失于調養,罹患肺炎后多遷延難愈,反復發作。如何合理應用中醫藥**,解除這部分患兒的痛苦成為肺炎**的難點之一。

      4、肺炎后期,部分患兒肺部體征改善不**,肺部啰音遷延難愈。如何使肺部體征較快改善,促進肺部啰音吸收,短期內使肺部啰音消失成為肺炎**的難點之一。

      二、解決思路及措施

      為了進一步發揮中醫藥在**支氣管肺炎中的作用,并使其療效優勢得到認可,本??茢M提出如下解決措施和思路:

      1、肺炎早期時,患兒常出現刺激性干咳,此時患兒**痛苦,可予院內制劑止咳一號口服,****。部分患兒口服中藥困難者,可予止咳一號灌腸,同樣可以達到止咳化痰的**??s短刺激性干咳期除了應用中藥止咳一號外,還可配合霧化吸入解痙類藥物,如吸入用復方異丙托溴銨溶液等;對于一些合并**體質的患兒,可酌情給予抗**藥物口服,**亦佳。

      2、小兒體稟“少陽”。具有少陽之氣初升,其氣方勝,陽氣偏亢,生機旺盛;而又少陽之氣初升,尚未強盛,體質嫩弱的雙重性生理特點。表現在病理上,一方面具有體質嫩弱,衛外不固,易為外邪所侵,易寒易熱,易虛易實,變化莫測;另一方面則具有易于康復,**能力極強的特點。因此,防止小兒肺炎變證的發生,應了解小兒生理病理特點,利用有利一面,避免不利一面,盡量減少小兒肺炎變證的發生。

      (1)針對同時患有佝僂病、貧血、營養不良等**的患兒心陽虛衰等變證的發生率較高的特點。在積極**小兒肺炎的同時,還應發揮中醫藥標本兼顧、扶正祛邪的優勢,積極**佝僂病、貧血等**。

      (2)毛細支氣管炎、喘憋性肺炎等病發生心陽虛衰變證的可能性較大,應提高警惕,應注意及時采取給氧、吸痰等措施,控制喘憋的程度,以減少心陽虛衰變證的發生。

      (3)小兒肺炎的靜脈輸液應注意控制輸液的速度和液體的量,防止加**臟的負擔而引發心陽虛衰等變證。

      (4)高熱的患兒,注意采用物理降溫等措施,防止因體溫過高而發生抽搐、動風等變證的發生;對于有高熱驚厥病史的患兒,且近期有抽搐發生的患兒,應早期應用防抽搐藥物,防止患兒因高熱再次發生抽搐,給患兒身心造成進一步的傷害。

      3、絕大多數小兒肺炎經過合理的質量和適宜的調護,可以較快的調護,可以較快的康復。但是,也有相當一部分患兒病情遷延,有的甚*經年累月不愈,影響小兒健康。要解決這個問題,應注意以下幾點:

      (1)驅邪要徹底,除惡務盡,不留有遺患。

      (2)注意恢復期的質量,肺陰虛者養心清肺;肺脾氣虛者培土生金;痰濁未清者清化余痰;邪熱羈留者繼續清解余熱。應使患兒體質恢復到健康狀態。

      (3)**小兒肺炎選方用藥,在極期要當機立斷,用藥宜精,藥量要足,以求速效,免生它變?;謴推谒幮砸似?,即要防止過熱、過燥傷陰耗液;又要防止苦寒傷陽損氣,脾胃受損,痰涎內生而使病情遷延。

      (4)在患病過程中,應注意節戒飲食,不食冷飲、魚肉、辛辣厚味,飲水要適量。

      4、對于一些患兒肺部啰音經久難消者,可給予我院肺炎大貼、止咳2號等穴貼貼于肺部啰音**處,且配合中頻脈沖電**(肺部理療)及推拿、拔罐等**,療效**。

      2017年度

      肺炎喘嗽療效評價總結報告

      根據**中醫藥管理局“十二五”**??平ㄔO工作要求,對2017年肺炎喘嗽**方案進行年度療效評價,結果總結如下。

      1.臨床資料

      1.1一般資料:病人全部為2017年2月*2018年2月門診及住院患者,共計100例;其中住院80例,門診20例,男44例(44%),女56例(56%),年齡*小1個月,**16歲;病程*短5天,*長21天。

      1.2中醫證候及證型:100例患兒風寒閉肺型45例(45%);風熱閉肺型15例(15%);痰熱閉肺型40例(40%);**前根據中醫各癥狀積分統計各證型積分*少9分,**22分,平均13.16±2.09分。

      1.3**方法:

      1.3.1中醫辨證論治:風熱閉肺證服用銀翹散加減或院內制劑止咳三號合散寒解表湯;風寒閉肺證服用華蓋散加減或院內制劑止咳一號合散寒解表湯;痰熱閉肺證服用麻杏石甘湯加減或院內制劑止咳三號合止咳二號;

      1.3.2西藥對癥**:**感染時,多選用頭孢類抗生素;支原體/衣原體感染時,多選用大環內酯類抗生素;病毒感染時,給予抗病毒藥物**;痰多時,多給予化痰類藥物**;對于喘憋嚴重者,多給予吸入用復方異丙托溴銨溶液或硫酸特布他林溶液霧化吸入;對于刺激性干咳**,且以晨起或夜間為重,多給予吸入用布地奈德混懸液霧化吸入,配合口服抗**藥物;凡有呼吸困難、喘憋嚴重、口唇發紺、面色蒼灰者應立即給予吸氧。

      以上**2周為一療程,**過程中一旦出現心力衰竭等并發癥的表現,則停止肺炎觀察。

      1.4 結果分析:計量資料將采用均數±標準差進行統計描述,計數資料采用頻數(構成比)進行統計描述,采用SPSS15.0統計分析軟件,P值小于或等于0.05將被認為所檢驗的差別有統計意義。

      1.5 **結果:經過2周**臨床治愈81例(81.0%);顯效12例(12.0%);有效3例(5.0%);無效2例(2.0%),總有效率為98.0%。2周**后中醫癥狀積分*小0分,**10分;積分減少值*少-1分,*多20分,平均2.12±1.56分,與入院時對比有統計學意義(P<0.05)。

      2.結論:經過對2017年肺炎的方案進行年度療效評價,得出結論:本**方案對于肺炎療效顯著,具于以下特點:

      (1)臨床******:經本方案**,臨床有效率達到98.0%;

      (2)中醫證候******:**前后癥狀積分進行比較,差異有統計學意義;

      (3)副作用少:在**過程中有2例患兒出現中藥不耐受引起的腹瀉、腹痛等消化道癥狀外,無肝功能損傷,白細胞下降等不良反應,并無統計學意義。

      3.需要解決的問題:

      (1)對于喘憋嚴重、刺激性干咳**的患者仍需中西醫結合**,在使用中藥湯劑口服的同時,仍需要使用激素或者解痙藥,如何減少激素和解痙藥物的使用是值得關注的問題。

      (2)部分患兒體質較差,免疫力低下,反復患肺炎,給患兒自身和家庭都帶來了嚴重的負擔,如何提高中醫療效,減少這部分患兒的痛苦。

      (3)部分患兒罹患肺炎后,其它癥狀均治愈,唯獨肺部啰音長時間不消失,此問題仍需改進診療方案,進一步提高療效。

      (4)中藥口感差,量大,多數患兒中藥耐受性和依從性差,部分患兒服藥困難,雖可通過中藥灌腸改善此類問題,但如何提高中藥耐受性仍是值得注意的問題。



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