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      小兒紫癜(**性紫癜)中醫診療方案


      診療方案優化說明

      根據**中醫藥管理局對診療方案相關要求,結合我科臨床實踐,針對不同證型,在2017年修訂的診療方案基礎上,根據**中醫藥管理局新制定的新診療方案,將小兒紫癜的診療方案中診斷標準及證候積分進一步完善。優化后方案如下。

      小兒紫癜(**性紫癜)中醫診療方案

      2018年

      **性紫癜是一種毛細血管變態反應性出血性**,以廣泛的小血管炎癥為病理基礎,以皮膚紫癜

      、消化道黏膜出血、關節腫痛、腹痛、便血和血尿的癥狀為主要臨床表現。

      一、診斷

      1.中醫診斷標準

      參照2011年丁櫻等制定《**性紫癜中醫診療指南》[《中醫兒科雜志》,2011,07(6):1-4.]

      診斷依據:皮膚、粘膜出現紫癜,對稱分布,按之不褪色,反復發作,常伴關節痛,腹痛,嚴重者可出現鼻衄、齒衄、嘔血、便血、尿血等。

      起病急驟,發病前常有感染等誘因。

      2.西醫診斷標準

      參考《臨床診療指南——小兒內科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2012年)及《諸福堂實用兒科學》(胡亞美主編,人民衛生出版社,2015年)。

      可觸性皮疹,按之不褪色,可伴有不同程度的關節痛、腹痛,血小板計數不**。

      (二)證候診斷

      1.風熱傷絡證:起病較急,皮膚紫斑色較鮮紅,呈腰部以下對稱性分布,略高出皮膚,或有癢感。伴有發熱,腹痛,關節酸痛等癥。舌尖紅,苔薄黃,脈浮數。

      2.血熱妄行證:起病較急,皮膚出現瘀點瘀斑,色澤鮮紅或紫紅,或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血,同時見心煩、口渴、**,或有發熱,或伴腹痛,或伴關節疼痛。舌紅,脈數有力。

      3.陰虛火旺證:皮膚有青紫點或斑塊,時發時止。手足煩熱,顴紅咽干,或午后潮紅,盜汗,伴有鼻衄、齒衄。舌紅、少苔,脈細數

      4.氣不攝血證:病程較長,皮膚紫斑反復發作,色淡。面色晄白,*倦乏力,頭暈目眩,心悸少寐。舌淡,苔薄白,脈細弱。

      二、**方案

      (一)辨證選擇口服中藥湯劑

      1.風熱傷絡證

      治法:疏風散邪,清熱涼血。

      **方藥:銀翹散加減,金銀花、連翹、淡竹葉、薄荷、防風、牛蒡子、黃芩、生地、玄參、赤芍、紫草、丹參、川芎、水牛角、地膚子、徐長卿等。

      2.血熱妄行證

      治法:清熱涼血、化瘀止血。

      **方藥:犀角地黃湯加味,水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄參、黃芩、丹參、川芎、紫草、地膚子、徐長卿、甘草等。

      3.陰虛火旺證

      治法:滋陰降火,涼血止血。

      **方藥:知柏地黃丸加減,熟地黃、黃柏、知母、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、丹參、川芎、紫草、旱蓮草等。

      4.氣不攝血證

      治法:健脾養心,**攝血。

      **方藥:歸脾湯加減,黃芪、黨參、白術、當歸、茯苓、遠志、酸棗仁、龍眼肉、木香等。

      5.兼證加減

      a.血瘀**:加積雪草、丹參、紅花、水蛭、桃仁、澤蘭等。

      b.兼濕熱:加蒲公英、石韋、車前子、萹蓄等。

      c.兼濕濁:加黃連、大黃、蒲公英、附子等。

      d.腹痛者加佛手、香櫞皮、白芍、砂仁、木香等。

      e.關節腫痛者加秦艽、忍冬藤、牛膝、桑枝等。

      (二)辨證選擇中藥注射液及中成藥

      根據病情,酌情選用中藥注射液、中成藥。

      1.抗悸2號100-200ml口服,日2次,適合體虛易感冒者。

      2.丹參制劑:有血瘀表現者丹參制劑(復方丹參、丹參酮、香丹、丹紅等)加入5%葡萄糖液中靜脈點滴。

      3. 清開靈、穿心蓮內酯或熱毒寧:加入5%葡萄糖液中靜脈點滴,適合于兼有風熱癥狀者。

      4.中成藥:血瘀**者可使用復方丹參片;胃腸道有出血者可選用云南白藥膠囊;有風熱證者可選用蒲地蘭**口服液、小兒清熱寧口服液等。紫癜反復發作者可選擇雷公藤多苷片。

      (三)中藥熏蒸療法

      可根據臨床辨證分型選擇不同的方藥。參考用方如下:

      1.紫癜1號洗劑:生地、丹皮、赤芍、紫草、當歸、地膚子、苦參、紅花。適用于血熱妄行和陰虛火旺型。

      2.紫癜2號洗劑:可選用:苦參、百部、赤芍、當歸、荊芥、防風、地膚子、紅花。適用于風熱傷絡型。

      3、腹痛者:可加白芍、延胡索。

      4、關節腫痛者:可加防己、秦艽、雞血藤。

      根據患兒的不同年齡設定適宜溫度和時間。

      (四)穴位貼服療法:

      1、清降貼:貼于涌泉穴,適用于血熱妄行、陰虛火旺。

      2、脾虛貼:貼于脾腧,適用于氣不攝血。

      3、腹痛貼:貼于*闕、氣海、中脘等穴,并在腹痛貼上給予電腦中頻**儀以輔助**,適用于紫癜伴腹痛者。

      4、關節貼:貼于關節腫痛處。適用于紫癜伴有關節腫痛者。

      5、腎貼:貼于腎腧。

      (五)西藥對癥**

      1、腹痛、便血嚴重者給予短期激素**,可用氫考、強的松或地塞米松。

      2、關節腫痛嚴重者可采用短期激素**。

      3、抗****:可應用氯雷他定、鈣劑,腹痛嚴重者也可以加用H2受體拮抗劑如西咪替丁等。

      4、合并感染時**:可短期使用抗感染藥物,如抗生素、抗支原體、抗病毒藥物等。

      三、護理常規

      1、一般護理

      (1)按中醫兒科一般護理常規進行。

      (2)室內溫濕度適宜,空氣新鮮,避免污穢濁氣、油漆、花粉等刺激。

      (3)床鋪平整清潔,衣被柔軟舒適,不揉搓皮膚,宜用棉織品。

      (4)紫癜面積較大者,應臥床休息,減少活動。

      (5)高度水腫時,應臥床休息。

      (6)遵醫囑定期測量血壓、體重和腹圍。

      2、飲食護理

      (1)忌食容易引起**的食品。

      (2)忌食辛辣、海腥發物和煎炸、炙烤、油膩、硬固之品。

      (3)多食潤腸通便之品,保持大便通暢。

      (4)低鹽飲食。

      4、情志護理

      向病人介紹本病知識,減輕緊張及恐懼心理,保持心態穩定,樹立戰勝**的信心。

      四、**時間

      2周為一療程,連續4個療程。其中辨證論治中藥療程8周,住院患者丹參制劑2周、中藥薰洗熏蒸1周為1療程,可連續2個療程。觀察時點為**2周、4周、8周。**過程中一旦出現腎炎的表現,則停止紫癜觀察,按照紫癜性腎炎方案**。

      五、療效評價

      (一)評價標準

      1、證候評價標準

      參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(中國醫藥科技出版社,2002年)制定。

      (5)臨床治愈:中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。

      (6)顯效:中醫臨床癥狀、體征**改善,證候積分減少≥70%。

      (7)有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%。

      (8)無效:中醫臨床癥狀、體征均無**改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。

      2、**療效評價標準

      (1)臨床緩解:皮膚紫癜消失,關節疼痛、腹痛消失,評價點之前1周無反復。

      (2)顯效:關節疼痛、腹痛消失,皮膚紫癜反復次數、出現數量較前**減少50%以上。

      (3)有效:關節疼痛、腹痛消失,皮膚紫癜反復次數、出現數量較前減少30%~50%。

      (4)無效:紫癜仍反復發作,出現次數、數量與**前減少小于30%或較前加重



      (二)評價方法

      評分標準

      分值

      無皮膚紫癜,2周內無新出,或運動后有數個針尖樣的皮內紫癜。

      0

       

      散在皮膚紫癜,形態較小,3~5天有少量、針尖樣新出。

      1

      中等量皮膚紫癜,形態較大,突出皮面,3~5天有稍多、較大的紫癜新出。

      2

      大量皮膚紫癜,或部分融合成片,或有潰爛,3~5天有較多、較大的紫癜新出。

      3

      無腹痛。

      0

      有腹痛,可忍受,持續時間短。

      1

      腹痛**,不能忍受,持續時間較長,需要藥物**。

      2

      腹痛劇烈,不能忍受,持續時間長,被動體位,必需用藥物**。

      3

      無關節腫痛。

      0

      關節痛而不腫,疼痛可忍受,生活正常,睡眠無干擾。

      1

      輕度關節腫脹,或疼痛**,要求服用鎮痛藥物,睡眠受干擾。

      2

      **關節腫脹,或疼痛劇烈,不能忍受,需用鎮痛藥物,不能入睡。

      3

      累計后得分

       

      □痊愈 □顯效 □有效 □無效

      小兒紫癜(**性紫癜)

      中醫**難點及解決思路和措施

      2018年

      一、中醫**難點分析

      1、根據臨床觀察30-50%病例有復發的傾向,**性紫癜的反復發作,其腎臟損害機率也相應的增多,故如何控制**性紫癜的復發仍是臨床**難點之一。

      2、紫癜性腎炎是伴發或繼發于**性紫癜的*常見的繼發性腎小球腎炎之一,多發生于起病1個月內,癥狀輕重不一,與腎外癥狀的嚴重度無一致關系,多數患者出現血尿、蛋白尿和管型,伴血壓增高及浮腫。由于其病因與發病機制尚不**清楚,到目前為止西醫尚無有效藥物及方法,仍以對癥**為主,腎上腺皮質激素及免疫抑制劑對紫癜有效,但對紫癜性腎炎療效不理想,因此在**性紫癜階段積極**,避免腎臟損害的發生**重要。

      二、中醫**難點解決思路和措施

      1、目前我們已經有多種措施控制**性紫癜的復發,例如徹底**病因、早期使用**藥物、增強體質、堅持緩解期的**等。

      2、通過研究表明紫癜性腎炎的臨床相關因素有以下幾點:①紫癜性腎炎的發生與皮疹持續時間相關。②紫癜性腎炎的發生與皮疹多次反復相關,反復2次以內對腎損害的發生無顯著性差異,但反復≥3次發生紫癜性腎炎的概率**增加。③紫癜性腎炎的發生與消化道出血相關,**性紫癜腹型發生率很高,單純出現消化道癥狀對腎損害的發生無統計學差異,消化道出血對紫癜性腎炎有提示作用。④紫癜性腎炎的發生與血小板值相關。血小板通過多種途徑聚集在腎小球毛細血管襻內,形成毛細血管內微血栓,**腎小球濾過率。同時血小板在腎小球局部聚集**后,通過脫顆粒作用或促進中性粒細胞釋放出陽離子蛋白和血管活性胺等物質后,使腎小球的通透性增加,促進免疫復合物的沉積,進而導致腎小球的免疫損傷。血小板值越高,紫癜性腎炎發生的危險性越高。根據上述相關因素的分析,臨床中對皮疹持續時間長、皮疹反復次數多,消化道出血、血小板值增高的患兒高度警惕紫癜性腎炎的發生,因此我們應根據以上幾點因素,采取相應的措施。

      3、徐金星主任總結出應用**化瘀藥可以減少紫癜復發的機率。**性紫癜屬中醫學“血證”、“發斑”等范疇。六淫之邪侵襲,傷及血絡,血不循常道,或攝食異物,或藥物**,致熱毒入侵,煎煉其血,則血黏而濃,滯于脈中;或熱傷血絡,迫血妄行,則血溢脈外,從而形成肌膚發斑等瘀血之征,故瘀血是發病過程中的病理產物和導致病情遷延、并發紫癜性腎炎的致病因素。針對瘀血這一病理變化,**時應以祛除離經之血,促進新血滋生為要,故徐主任認為**化瘀法應貫穿于**性紫癜**的始終。藥理研究表明,**化瘀藥具有增加纖溶酶活性,促進纖維蛋白溶解,抑制血小板聚集,**毛細血管通透性和改善微循環的作用。

      4、以脾胃為**調治小兒可以減少紫癜的復發也是徐主任**紫癜經驗之一。脾胃居于中焦,氣血津液之源泉,氣機升降之樞紐。在生理上心為脾之母,火能生土;脾根于腎,相互資助;木能疏土,肝胃調和;土能生金,水氣四布。所以在病理上心、腎、肝、肺諸臟之病會涉及脾胃,而脾胃為病,“子病犯母”、“母病及子”、“木乘”、“水侮”、接踵而來。脾胃之“樞紐”作用在兒科尤為突出,小兒不但脾胃薄弱,負擔又重,還心智未全,寒溫不知自調,飲食不能自節,護養不當,即易受損?;蛩K病變,藥食雜投,亦易損及脾胃。脾胃一旦受損,受納違和,運化失司,機體失養,諸臟受累,氣血不和,常致紫癜反復發作,纏綿難愈。因此徐主任在**紫癜的過程中始終重視脾胃調護以減少紫癜復發。

      5、食物**是致使**性紫癜復發的一重要因素,因此飲食干預在預防**性紫癜復發中起到重要的作用,我科在**性紫癜的**及預后隨訪也相當重視飲食的干預,以****性紫癜的復發率。




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