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      抽動穢語綜合征診療常規


      診療方案優化說明

      根據**中醫藥管理局“十二五”**??茖υ\療方案的相關要求,結合我科臨床實踐,針對不同證型,采用2016年1月修訂的診療方案辨證論治本病,中醫**率及臨床療效與2017年比較相對穩定,為進一步提高療效,需要進一步優化診療方案。我們此次診療方案的優化主要是:

      1在辨證論治方面,結合2016年中華中醫藥學會兒科分會兒童抽動癥專題研討會,繼續對抽動穢語綜合征的辨證論治進行完善。

      2根據徐金星主任醫師總結的抽動穢語綜合征的理論,對方藥及兼證的方藥進行進一步的完善。

      具體優化方案如下:

      抽動穢語綜合征診療常規

      (2018年1月修訂)

      兒童抽動障礙又稱多發性抽動癥、抽動穢語綜合征,也是臨床較為常見的兒童行為障礙綜合征,以眼部、面部、四肢、軀干部肌肉不自主抽動,伴喉部異常發音及猥穢語言為特征的綜合癥群。本病在感冒發熱或精*緊張可誘發或加重,兒童抽動障礙主要見于學齡前及學齡期兒童,其病因及發病機制尚不**清楚。中醫學者將本病歸于瘛疭、慢驚風、抽搐、肝風證、振掉、痙風等范疇,目前尚無統一病名。

      一、診斷

      (一)**診斷

      根據《美國精***診斷與統計手冊》第四版修訂本(DSM-1V-TR,2000)。抽動障礙分為四類:(1)短暫性抽動障礙(transient tic disorder,TTD);(2)慢性抽動障礙(chronic motor or vocal tic disorder,CMVTD);(3)Tourette綜合征(Tourette,S disorder,TD);(4)其他尚未界定的抽動障礙(tic disorder,not otherwisespecifled,TDNOS)。

      1.短暫性抽動障礙(transient tic disorder,TTD)

      (1)一種或多種運動性和(或)發聲性抽動;表現為突然的、快速的、反復的、非節律的及刻板的動作或發聲;

      (2)抽動1天發作多次,幾乎每天發作,持續*少4周,但不超過12個月;

      (3)18歲以前起??;

      (4)抽動癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內科**(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致;

      (5)不符合慢性運動或發聲抽動障礙或Tourette綜合征的診斷標準。

      2.慢性運動或發聲抽動障礙(chronic motor or vocal tic disorder,CMVTD)

      (1)一種或多種運動性抽動或發聲性抽動,表現為突然的、快速的、反復的、非節律的及刻板的動作或發聲,但在病程中不同時出現:

      (2)抽動每天發作多次,可每天發作或有間歇,病程超過1年,但其無抽動問歇期持續不超過3個月;

      (3)18歲以前起??;

      (4)抽動癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內科**(如享延頓舞蹈病、病毒感染后腦炎)引起:

      (5)有上述抽動或發聲,但不符合Tourette綜合征。

      3.Tourette綜合征(Tourette’S disorder,TD;多發性抽動癥)

      (1)病程中具有多種運動性抽動及一種或多種發聲性抽動,然而不一定在同一時間出現,所指的抽動為突然的、快速的、反復的、非節律性的及刻板的動作或發聲;

      (2)抽動可每天發作多次(通常為陣發性發作)或間歇發作,病程超過1年,但其無抽動的間歇期連續不超過3個月;

      (3)18歲以前起??;

      (4)抽動癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內科**(如享延頓舞蹈病、病毒感染后腦炎)引起。

      4.其他尚未界定的抽動障礙(tic diSOl,deer,not otherwise specified,TDNOS)

      包括不符合上述診斷指標的抽動障礙,發病持續不足4周或18歲以后起病者。

      二、**方案

      (一)辨證論治

      根據兒童抽動障礙的病機特點,臨證應分為三型論治,即肝亢風動、陰虛風動、脾虛肝亢。

      1、肝亢風動:多用于發病的早期

      癥候表現:

      主證:1有皺眉眨眼、張口歪嘴、搖頭聳肩動作一種或幾種;2口出異聲穢語;3抽動的部位多變,抽動有力。

      次證:1易沖動易緊張;煩躁易怒;2舌紅,脈弦或弦數。

      具備主證2項次證1項者,即可診斷。

      治則:平肝熄風,安*止動。

      方藥:徐金星主任醫師經驗方加減

      僵蠶、川芎、當歸、地龍、鉤藤、紅花、山藥、甘草、蜈蚣、酸棗仁、全蝎、遠志、石菖蒲等。

      加減:肝火旺盛輕者加黃芩、梔子;重者加龍膽草;脾氣暴躁者易沖動者加柴胡、薄荷;大**結不重者加檳榔、瓜蔞仁;重者加生大黃;喜怒不定,喉中有痰者加浙貝母、竹茹。

      2、陰虛風動證:

      癥候表現:

      主證:1有擠眉弄眼,聳肩搖頭,肢體震顫等奇怪動作一種或幾種;2口出穢語,怪聲呼叫;3抽動癥狀時輕時重。

      次證:1形體消瘦,形*疲憊;2兩顴潮紅,五心煩熱;3性情急躁,大便干結;4舌紅少苔,脈細數。

      具備主證2項次證1項者,或主證1項次證2項者,即可診斷。

      治則:滋陰潛陽,養心安*。

      方藥:三甲復脈湯

      炙甘草、生地黃、生白芍、麥冬、阿膠、酸棗仁、生牡蠣、生鱉甲、生龜板、地龍、鉤藤、全蝎、遠志、石菖蒲等。

      加減:陰虛火旺者加知母、黃柏;腎陰虛加山茱萸;肢體震顫加木瓜、秦艽。

      3、脾虛風動

      癥候表現:

      主證:1有皺眉眨眼、肢體動搖、嘴角抽動、搖頭聳肩、挺胸鼓腹動作一種或幾種;2喉中怪聲,口出穢語;3抽動發作無常,遇勞更甚。

      次證:1面黃體瘦、精*不振;2脾氣乖戾,沖動多動,精*不集中;3夜眠不安,納少厭食;4舌質淡,苔白或膩,脈沉滑或沉緩。

      具備主證2項次證1項者,或主證1項次證2項者,即可診斷。

      治則:扶土抑木,熄風止痙。

      方藥:院內制劑抗悸一號,或緩肝理脾湯加減。

      當歸、茯*、龍眼肉、麥冬、玉竹、黨參、茯苓、橘紅、白術、扁豆、遠志、酸棗仁、鉤藤、石決明、石菖蒲、甘草。

      加減:倦怠甚者,加黃芪;納少者加*曲、麥芽、雞內金。食積者加厚樸、枳實。

      徐金星主任醫師兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)引經分部**用藥經驗:

      喉部出聲者加僵蠶、射干、錦燈籠;

      鼻部抽動**者加白芷、辛夷、薄荷;

      眼部抽動**者加白蒺藜、蔓荊子;

      頸部抽動**者加羌活、川芎、藁本;

      腹部抽動者加蒼術;

      睡眠不佳者加夜交藤、酸棗仁;

      上肢抽動**者加桑枝或桂枝;

      下肢抽動**者加川牛膝。

      (二)院內制劑

      靜安Ⅰ號膠囊,主要用于肝亢風動證,主要成分:羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、牛黃、石菖蒲、川貝、珍珠、茯*木、琥珀、夜交藤、遠志、木瓜、伸筋草等。每次2~4粒,日3次口服,30天為1療程,連服2-3個療程。

      靜安Ⅱ號膠囊,主要用于陰虛風動證,主要成分:生地、山芋肉、麥冬、女貞、五味子、丹皮、知母、黃柏、遠志、棗仁、牛黃、龍齒等。每次2~4粒,日3次口服,30天為1療程,連服4-6個療程。

      (三)非藥物療法

      (1)腦功能生物反饋**日1次或隔日1次。

      (2)耳穴壓豆:刺激相應的反應點及穴位,可起到治病的作用。取腦干、枕穴、*門。肝腎陰虛配肝、腎耳穴。

      (3)心理療法: 參照《兒童心理行為障礙》(劉智勝、靜進主編,人民出版社,2007年)。

      1.認知支持療法。

      2.心理轉移療法。

      3.行為療法

      (1)正性強化法;

      (2)消極訓練法;

      (3)集結聯系法;

      (4)自我監督法;

      (5)放松訓練;

      (6)習慣逆轉訓練。

      4.建立家長課堂,定期授課,輔導家長在家給予患兒合理的心理指導,給孩子創造良好的家庭環境。

      (4)食療:飲食宜清淡為主,大忌五辛麻辣劫散肝陰,平素可用杭白菊代茶飲用,清肝散火,常食百合、銀耳、山藥等酸甘之味,可補肝之體,斂肝之用,大有裨益。

      (5)穴位貼敷**,用自制的穴貼貼于心腧、肝腧、涌泉穴,每次30-60分鐘,每天1次,30天為1療程。

      (6)頭針加傳統針刺法。

      主穴:額中線、頂中線、頂旁1線、頭部舞蹈震顫區、精*情感控制區、百會、四*聰、風池、*門、內關、太沖、合谷、印堂。

      配穴:根據癥狀不同選取相應穴位。①頻繁眨眼、皺眉者,配枕上正中線、額旁l線、太陽、絲竹空、攢竹;②皺鼻嚴重者,配迎香;③撅嘴、咧嘴者,配地倉、頰車;④異常發音、咽癢、喉中有痰者,配顳后線、天突、廉泉、申脈、照海、豐??;⑤肢體抽動者,配頂顳前斜線;扭頸加頸夾脊;聳肩加肩髃;⑥脾氣急躁者加大陵、勞宮;⑦注意力不集中者加定*針;⑧智力低下者加本*、*庭;⑨睡眠異常者加足三里、三陰交;⑩反復呼吸道感染、**性鼻炎者加迎香、足三里及相應背俞穴。

      刺法:頭針刺法:常規**針刺部位,在所選頭穴上用一次性不銹鋼毫針與頭皮呈15°~30°角進針,刺入帽狀腱膜下,快速捻轉3~5次,留針時間45分鐘,在留針期間約每隔15分鐘進行間歇行針。傳統針刺采用穴位補法、瀉法或平補平瀉法,留針時間同頭針。

      療程:隔日1次,3個月1療程。

      (四)護理

      1一般護理

      1體諒關心病兒,勿傷自尊心,幫助樹立信心,給孩子以良好的心理指導。

      2加強管理,及時疏導,謹防攻擊性、破壞性、危險性行為的發生。

      3注意開窗通風,保持溫、濕度適宜;減少噪音,保持環境安靜。

      ④增加戶外運動,較少接觸電視、電腦、手機等電子產品的時間。

      2辨證施護

      1肝風內動者,急躁易怒,沖動任性,五心煩熱,病室宜涼爽濕潤,光線不宜太強,避免不良刺激。

      2陰虛風動者,*思渙散,記憶力差,*疲乏力,應保持并病室安靜,避免噪聲,注意休息。

      3飲食護理

      1肝風內動者,飲食宜清淡為主,大忌五辛麻辣劫散肝陰,平素可用杭白菊代茶飲用以清肝散火,或常食百合、銀耳、山藥等酸甘之味,可補肝斂肝。

      2大**結者可給潤腸通便之食品,如香蕉,蜂蜜,核桃仁等

      4情志護理

      保持心情舒暢,忌憂郁、思慮、驚恐、暴怒等。

      5用藥護理

      1中藥湯劑宜溫服。

      2穴位貼敷患兒應注意觀察貼敷部位的皮膚情況,若有刺癢、灼熱、疼痛感應立即取下敷貼、**殘余藥物、清潔皮膚,禁止抓撓。

      3按醫囑正確給予耳穴壓豆。

      4觀察并記錄用藥后的**及反應。

      6健康指導

      1**期間要克服急于求成的心理,積極配合醫師,及時觀察其變化,不中斷**。

      2不大聲斥責、體罰、歧視患兒,不看激烈的動畫片、電視、電影、緊張驚險的小說等。家庭要和睦,居室減少噪音。

      3加強體育鍛煉,不參加劇烈的運動,如雙杠、單杠、游泳等,要作息有規律,養成良好習慣。

      4家長要幫助孩子樹立信心,避免自卑,與同齡兒童建立友誼,交往,不孤僻。

      5飲食有節,講究飲食衛生,忌辛辣生冷刺激油膩之品。

      6要按時接種疫苗,預防上呼吸道感染,**流行時不要到公眾場所去,發病要及時**,以免誘發反復。

      三、療效評估

      (一)療效評定標準

      1.**療效評定標準

      用耶魯抽動癥整體嚴重程度量表(YGTSS見附表1)評定。

      采用耶魯抽動癥整體嚴重程度量表,對病人**前后的抽動嚴重程度的改善情況,以**前后量表的積分值多少,制定臨床控制、顯效、有效、無效四級療效評定標準。

      臨床控制:抽動發作**緩解,即使偶有輕度發作不需用藥即可緩解;YGTSS評分改善率:>95﹪;

      顯效:抽動發作較**前**減輕;YGTSS評分改善率>75﹪,但≦95﹪;

      有效:抽動癥狀有所減輕;YGTSS評分改善率>50﹪,但≦75﹪;

      無效:臨床癥狀無改善或反而加重;YGTSS評分改善率>25﹪,但≦50﹪;

      注:YGTSS評分改善率=[(療前總積分和-療后總積分和)/療前總積分和]×100﹪

      2.中醫證候療效評價標準

      中醫證候療效評定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)2002年版制定。中醫證候分級量化標準見附表2。

      臨床控制:證候計分值減少率>95%;

      顯效:證候計分值減少率>70%~95%;

      有效:證候計分值減少率30%~70%;

      無效:證候計分值減少率<30%。

      注:證候計分值減少率=[(療前總積分和-療后總積分和)/療前總積分和]×100%。

      (二)療效評價時點

      **前用耶魯抽動癥整體嚴重程度量表(YGTSS見附表1)對患兒近一周內的抽動情況進行評價,并分別于**后30天、60天、90天對病人**后的抽動嚴重程度的改善情況進行評價。

      (三)療效評價要求

      1.療效評價人員應是高年資**醫師,**由專人進行療效評價。

      2.療效評價人員應接受耶魯抽動癥整體嚴重程度量表(YGTSS見附表1)應用培訓。

      3.**前后應由同一人進行療效評價。

      (四)療效評估

      根據兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)的病機特點,在本次診療規范修訂之前,我們臨證分為三型論治,即肝亢風動型、陰虛風動型和脾虛風動型。根據各證型特點全部采用中醫藥療法辨證論治,能****抽動癥狀,提高患者自尊心及自信力,防止復發,提高生活質量,減輕患者經濟負擔。主要表現在以下幾個方面:

      1、緩解抽動,減少抽動發作次數;減少或不用氟哌啶醇的使用量。

      半年來,我們統計住院及門診32例患者,根據不同的證型進行辨證論治,均采用此方案**。無一例使用西藥。有效率達到98%,以肝風內動和脾虛動風證型療效*為顯著。其中有數例重癥患者癥狀改善極為**。

      2、緩解沖動、注意力障礙、學習困難、情緒不能自控等伴隨癥狀,提高生活質量。

      兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)主要表現多種運動抽動、發聲抽動,但常伴有強迫、沖動、注意力障礙、學習困難、情緒不能自控等伴隨癥狀。

      中藥組在改善患者的抽動癥狀的同時,還可以提高患者的控制和注意能力,從而改善患者的認知能力。

      3、減少抽動癥狀的復發。

      通過對**患者的回訪,中藥組復發率遠遠低于文獻報道氟哌啶醇復發率,說明中藥**的癥狀反彈**低于氟哌啶醇。

      4、中醫穴位敷貼療法及針刺療法部分解決了服藥困難的問題,提高了療效。

      5、**老中醫劉弼臣善從“風痰”**兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征),劉老認為痰不僅是指咯吐出來有形可見的痰液,還包括停滯在臟腑經絡等組織中而未被排出的痰液,這種痰稱“無形之痰”。痰飲多由外感六淫、或飲食及七情內傷等使肺脾腎及三焦等臟腑氣化功能失常,水液代謝障礙,以致水津停滯而成。痰飲形成后痰可隨氣機升降流行,內而臟腑,外*筋骨皮肉,形成多種病證。因此有“百病多由痰作祟”之說。劉教授認為痰屬病理產物,是抽動穢語綜合征患兒致病因素之一。小兒肺常不足,脾常不足,腎常虛,極易聚濕生痰。

      我們吸取劉老**經驗,**中加入半夏、遠志、石菖蒲、郁金等化痰開竅藥物,臨床觀察32例,在原診療方案基礎上酌加半夏、遠志、石菖蒲、郁金,對于緩解喉間怪聲、夜眠欠佳等癥候確有一定**。

      通過幾年的臨床觀察和評估,我們認為中醫藥對兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)的**難以像西藥那樣在短期內**奏效,但其除了**作用外,還有**的增強體質、調理臟腑功能、促進食欲、改善注意力障礙、學習困難等獨特作用,尤其是對西藥**無效者,也可**改善癥狀。尤其是在遠期療效方面,中醫**較西醫優勢極其顯著,西藥停藥復發率74%左右,而我們隨訪中醫藥**僅有35.5%左右的復發率,而且癥狀輕微,遠期療效遠過于西藥**。

      兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)

      中醫**難點及解決思路和措施

      2018年1月修訂

      一、中醫**難點分析

      1、易復發:兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)是一個以行為障礙為主要表現的**,既有病理因素也有社會心理因素參與。單一的藥物**往往不能徹底治愈本病,易復發是兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)難點之一,雖然中醫藥療效滿意,但也存在易復發的情況。根據我科統計,兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)停藥3月后復發率在35.5%。

      2、起效較慢:通過多年的臨床觀察,我們發現雖然中醫藥**兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)部分患者癥狀緩解迅速,但總體近期療效不如西藥組,起效較西藥**緩慢,一般到12周左右才能體現出中醫藥的優勢,雖然針刺、穴位貼敷**等可以彌補不足,仍應積極尋找一些能夠迅速起效的**方法。

      二、中醫**難點解決思路和措施

      1、針對兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)容易復發的特點,我們采取的措施是

      1延長中藥療程,西藥**兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)療程往往在1年以上,但因副作用較大,患兒常常無法完成療程或拒絕西藥**,從而導致病情的反復和惡化。中藥**本病雖然起效較慢,但**副作用,并能調節臟腑功能,所以我們認為中藥的療程可以適當延長,輕則6個月,重則1到2年。

      2兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)容易復發,七情、飲食、外感、勞逸等是重要的誘發因素,在**過程中,積極發揮中醫綜合治理措施,指導患兒及患兒家長進行正確的精*、飲食以及運動等方面的自我調理也是防止本病反復的關鍵環節。

      ③根據中醫對體質辨識的理論,針對不同兒童體質,從改善體質入手,為改善患病個體的病理狀態提供條件;實現個體化診療,在臨床對**的診治活動中,實現**可靠**康復的根治目標。

      2、針對中藥起效較慢的缺點,我們的主要改進措施是:

      1一方面通過針藥并用調高療效,對于癥狀較重的患者,能配合針灸**的盡量在服用中藥的同時早期進行針灸**,以便迅速控制癥狀。

      2吸取名老中醫**兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)經驗,提高中醫藥療效。**老中醫劉弼臣善從“風痰”**兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征),我們吸取劉老經驗,在**中加入半夏、遠志、石菖蒲、郁金等化痰開竅藥物,臨床觀察32例,在原診療方案基礎上酌加半夏、遠志、石菖蒲、郁金,對于緩解喉間怪聲、夜眠欠佳等癥候確有一定**。提高了療效。

      徐金星主任醫師從中醫引經報使理論總結出兒童抽動障礙(抽動穢語綜合征)的分部用藥經驗,結合2015年中華中醫藥學會兒科分會兒童抽動癥專題研討會的經驗,根據抽動部位的不同選用不同的引經藥,喉部出聲者加僵蠶、射干、錦燈籠;鼻部抽動**者加白芷、辛夷、薄荷;眼部抽動**者加白蒺藜、蔓荊子;頸部抽動**者加羌活、川芎、藁本;睡眠不佳者加夜交藤;上肢抽動**者加桑枝或桂枝;下肢抽動**者加懷牛膝。取得了****。

      3另外考慮加用*經生物反饋**儀及針灸療法進行**。臨床觀察**較單純使用中藥有更好療效。

      附表1:耶魯抽動癥整體嚴重程度量表

      耶魯抽動癥整體嚴重程度量表

      項目

      運動性抽動

      發聲性抽動

      總分

      評分標準

      抽動次數

      口口

      口口

      口口

      0分無抽動

      1分單一抽動

      2分不同形式抽動2~5種

      3分不同形式抽動>5種,

      4分多種抽動伴1種系列抽動,

      5分多種抽動伴2種或更多系列抽動。

      抽動頻率

      口口

      口口

      口口

      O分無抽動

      1分極少發生(不是每天發生),

      2分偶爾發生但不持續,

      3分頻繁,每天都發生,但可有<3小時的停歇期

      4分經常(醒后每小時都發生),

      5分持續性(間歇不超過5~lO分鐘)。

      抽動強度

      口口

      口口

      口口

      O分無抽動,

      1分不易覺察的輕微抽動

      2分比正常動作稍強的抽動,

      3分比正常略強但未超過正常**程度,

      4分強度**超過正常行為

      5分抽動極強,引人注目甚*自傷。

      復雜程度

      口口

      口口

      口口

      0分無抽動,

      1分可疑有抽動

      2分輕度抽動

      3分中度(動作復雜或呈系列抽動),

      4分**復雜、極易察覺,

      5分長程的復雜抽動

      干擾程度

      口口

      口口

      口口

      0分無影響

      1分抽動時并不打斷連貫的行為或說話,

      2分抽動時偶爾打斷連貫的行為或說話,

      3分常常打斷連貫的行為或說話,

      4分常常打斷連貫的行為或說話,偶爾打斷意向性活動或交往

      5分常常打斷意向性活動或交往。

      缺損(運動性和發聲所致全部缺損率)

      口口

      口口

      口口

      0分無影響,

      10分抽動給自尊、家庭生活、社交、學習或工作上帶來一點困難

      20分抽動給自尊、家庭生活、社交、學習或工作上帶來少量困難

      30分抽動給自尊、家庭生活、社交、學習或工作上帶來**問題,

      40分抽動給自尊、家庭生活、社交、學習或  工作上帶來相當困難

      50分抽動給自尊、家庭生活、社交、學習或  工作上帶來極大困難(不能上學或工作)。


      總分




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