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      小兒**(支氣管**)診療方案


      診療方案優化說明

      根據**中醫藥管理局“十二五”**??茖υ\療方案相關要求,結合我科臨床實踐,針對不同病證,采用2017年修訂的診療方案辨證論治本病,中醫**率與去年比較均有一定的提高,但同時也發現了一些問題,需要進一步優化診療方案。

      中醫辨證分型根據新世紀教材《中醫兒科學》、《中醫診斷學》進一步完善。梳理中醫辨證分型,并根據不同證型,中醫**進一步優化。

      小兒**(支氣管**)診療方案

      2018年修訂

      **是小兒時期的常見肺系**,以發作性喉間哮鳴氣促,呼氣延長為特征,嚴重者不能平臥。哮指聲響,喘指氣息,臨床上哮常兼喘。本病發作有**的季節性,以冬季及氣溫多變季節發作為主,年齡以1~6歲多見。95%的發病誘因為呼吸道感染,發病有**的遺傳傾向,起病愈早遺傳傾向愈**。此病往往觸遇誘因可反復發作,病程遷延,纏綿難愈。

      一、診斷

      (一)**診斷

      1.中醫診斷標準

      參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準·中醫兒科病癥(**)診斷療效標準》(1994年)及新世紀教材《中醫兒科學》(汪受傳主編,中國中醫藥出版社出版,2002年,**版)。

      (1)發作前有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀,或突然發作。發作時喉間痰鳴,呼吸困難,伴呼氣延長;咯痰不爽,甚則不能平臥,煩躁不安等。

      (2)常因氣候轉變、受涼,或接觸某些**物質等因素誘發。

      (3)可有嬰兒期濕疹史,或家族**史。

      (4)兩肺布滿哮鳴音,呼氣延長,或聞及濕性噦音,心率增快。

      (5)實驗室檢查白細胞總數正常,嗜酸性粒細胞可增高,可疑變應原皮膚試驗常呈陽性。大部分患兒特異性IgE**升高。伴肺部感染時,白細胞總數及中性粒細胞可增高。

      2.西醫診斷標準

      參照中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管**診斷與防治指南》(2008年)及《諸福堂實用兒科學》(胡亞美主編,人民衛生出版社,2002年,第七版)。

      (1)反復發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關,常在夜間和(或)清晨發作或加劇。

      (2)發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

      (3)上述癥狀和體征經抗****有效或自行緩解。

      (4)除外其他**所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

      (5)臨床表現不典型者(如無**喘息或哮鳴音),應*少具備以下1項:[1]支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性;[2]證實存在可逆性氣流受限:①支氣管舒張試驗陽性:吸入速效β 2受體激動劑[如沙丁胺醇(Salbutamo1)]后15分**秒用力呼氣量(FEVl)增加≥12%或②抗****有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質激素**1~2周后,FEVl增加≥12%;[3]**呼氣流量(PEF)每日變異率(連續監測1~2周)20%。

      符合第1~4條或第4、5條者,可以診斷為**。

      3.分期標準

      參照中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管**診斷與防治指南》(2008年)將**分為三期:急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。

      (1)急性發作期:突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,或原有癥狀急劇加重,兩肺聽診聞及哮鳴音。

      (2)慢性持續期:近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。

      (3)臨床緩解期:經過**或未經**癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發作前水平,并維持3個月以上。

      4.**急性發作嚴重度分級

      參照中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管**診斷與防治指南》(2008年)。


      臨床特點

      輕度

      中度

      重度

      危重度

      氣短

      走路時

      說話時

      休息時

      體位

      可平臥

      喜坐位

      前弓位

      講話方式

      能成句

      成短句

      說單字

      難以說話

      精*意識

      可有焦慮煩躁

      常焦慮煩躁

      常焦慮煩躁

      嗜睡、意識模糊

      呼吸頻率

      輕度增加

      增加

      **增加

      減慢或不規則

      輔助呼吸肌活

      動及三凹征

      常無

      可有

      通常有

      胸腹反常運動

      哮鳴音

      散在、呼氣末期

      響亮、彌漫

      響亮、彌漫、雙相

      減弱乃*消失


      注:只要存在某項嚴重程度的指標(不必全部指標存在),就可歸入該嚴重程度。

      (二)證候診斷

      **的病位主要在肺,其主要發病機理為痰飲內伏,遇外來因素感觸而發,反復不已。病理性質有虛實之分,但在病情發展的不同階段,虛實之間?;ハ噢D化,可出現虛實夾雜之錯綜局面。

      1.急性發作期

      (1)寒性**:咳嗽氣喘,喉間哮鳴,痰多白沫,鼻流清涕,面色淡白,形寒肢冷,惡寒無汗。舌淡苔白,脈浮緊。

      (2)熱性**:咳嗽氣喘,喉間哮鳴,痰稠色黃,鼻流濁涕,發熱面紅,口干咽紅,尿黃**。舌紅苔薄黃或黃膩,脈滑數。

      (3)外寒里熱:咳嗽氣喘,喉間哮鳴,痰黏色黃,鼻流清涕。舌紅苔薄白或薄黃、脈浮緊或滑數。

      2.慢性持續期和臨床緩解期

      (1)痰瘀內伏證:喘息、氣促、胸悶等癥狀緩解,咳嗽減輕,痰液減少,面色如常,二便調,納增,夜寐安。舌淡或淡暗,苔薄膩,脈弦滑。

      (2)肺脾氣虛證:氣短多汗,咳嗽無力,常見感冒,*疲乏力,形瘦納差,面色蒼白,便溏。舌淡,苔薄白,脈細軟。

      (3)脾腎陽虛證:面色光白,形寒肢冷,腳軟無力,動則氣短心悸,腹脹納差,大便溏瀉。舌淡苔薄白,脈細弱。

      二、**方案

      (一)辨證內服中藥湯劑或中成藥

      1.急性發作期

      (1)寒性**證

      治法:溫肺化痰、止咳平喘。

      方藥:予院內制劑止咳一號100ml日2~3次口服?;蛐∏帻垳訙p。炙麻黃、桂枝、干姜、細辛、五味子、蘇子、制半夏、白芍、甘草等。

      (2)熱性**證

      治法:清肺化痰、止咳平喘。

      方藥:院內制劑止咳三號100ml日2~3次口服?;蚵樾邮蕼訙p。炙麻黃、杏仁、生石膏、地龍、葶藶子、甘草等。

      (3)外寒里熱證

      治法:解表清里,止咳定喘。

      方藥:予院內制劑散寒解表湯及止咳三號**?;虼笄帻垳訙p。炙麻黃、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黃芩、五味子、甘草等。

      2.慢性持續期和臨床緩解期

      (1)痰瘀內伏證

      治法:化痰止咳。

      方藥:予院內制劑止咳二號100ml日2~3次口服**?;蚨悳犹胰?。陳皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。

      (2)肺脾氣虛證

      治法:健脾**,補肺固表。

      方藥:予人參五味子湯合玉屏風散加減。人參、五味子、茯苓、白術、黃芪、防風、百部、橘紅等。

      可聯合使用抗悸二號100ml日2次口服**。

      (3)脾腎陽虛證

      治法:健脾溫腎,固攝納氣。

      方藥:金匱腎氣丸加減,附子、肉桂、山茱萸、熟地黃、淮山藥、茯苓、益智仁、五味子、白果、款冬花、紫菀等。

      可聯合使用抗悸二號100ml日2次口服**。

      (二)特色療法

      (1)針灸療法

      發作期,取定喘、天突、內關??人蕴刀嗾?,加膻中、豐隆。緩解期,取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關元、脾俞。每次取3~4穴,輕刺加灸,隔日1次。在好發季節前作預防性**。

      (2)穴位敷貼

      適應癥:年齡在3~16周歲;未合并其他病癥;對**藥物或**儀不**。

      *作方法:白芥子、延胡索各21g,甘遂、細辛各12g共研細末,分成3份,每隔10天使用1份。用時取藥末1份,加生姜汁調稠如1分錢幣大,分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,貼2~4小時揭去。若貼后皮膚發紅,局部出現小皰疹,可提前揭去。貼藥時間為每年夏天的初伏、中伏、末伏3次,連用3年。

      (3)推拿療法

      根據小兒三字經推拿大法,發作期:以降氣化痰平喘為大法。寒哮治宜溫肺化痰止咳平喘。*作:逆運八卦、外勞宮,清肺平肝,四橫紋。熱哮治宜清肺化痰、降氣平喘。*作:逆運八卦,退六腑,清肺平肝,二馬。寒哮、熱哮推完主穴,均須加揉天突、揉擅中、揉肺俞,按弦走搓摩(醫者用兩手掌從患兒兩腋下沿兩脅部,搓摩*肚角處)。

      緩解期:治則健脾益肺,補腎納氣。清補脾,二馬,補肺。偏于肺脾氣虛者,取獨穴清補脾推和分鐘。偏于腎不納氣者,取獨穴揉二馬推40分鐘。

      4)艾灸療法

      虛證**,可聯合艾灸療法。

      足三里溫和灸:用溫和灸灸足三里穴,每次灸10~15分鐘,以灸治局部稍紅為度,隔日施灸1次,每月灸10次。

      氣海溫和灸:用溫和灸灸氣海穴,每次灸10~15分鐘,以灸治局部稍紅為度,隔日施灸1次,每月灸10次。

      關元溫和灸:用溫和灸灸關元穴,每次灸10~15分鐘,以灸治局部稍紅為度,隔日施灸1次,每月灸10次。

      (四)西醫基礎**:

      1、抗感染:合并有感染者,聯合抗生素,積極抗感染**。

      2、抗**:鈣劑、氯雷他定片、孟魯司特鈉咀嚼片等。

      3、平喘:糖皮質激素、支氣管擴張劑等。

      4、化痰:鹽酸氨溴索口服溶液。

      5、霧化:硫酸特布他林霧化液、吸入用布地奈德、吸入用復方異丙托溴銨等。

      6、并發癥:煩躁者予10%水合氯醛鎮靜。

      (五)預防調護

      ①避免接觸**原,如花粉、塵螨、應用阿司匹林藥物及食用含添加劑的食物等;避免各種誘發因素,如被動吸煙、漆味,飲用冰冷飲料等。

      ②注意預防呼吸道感染,尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒**密切相關。積極**和**感染病灶,如及時**鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等。

      ③避免過勞、淋雨、劇烈運動及精*情緒方面的刺激。

      ④注意氣候變化,居室宜空氣流通,保證適宜濕度,陽光充足。冬季要保暖,夏季要涼爽通風。

      ⑤飲食宜清淡而富有營養,忌食生冷、油膩、辛辣酸甜及魚蝦等海鮮食物。

      (四)心理調護

      積極宣傳教育,做好**患兒自我管理教育。**患兒恐懼心理。

      三、療效評價

      (一)評價標準

      1.臨床痊愈:**癥狀**緩解,平時基本不發作,即使偶有輕度發作也不需用藥即可緩解,兩肺聽診無喘鳴音。

      2.顯效:**發作次數**減少,發作時癥狀較前**減輕,兩肺聽診偶聞及喘鳴音。

      3.有效:**發作次數有所減少,發作時癥狀較前有所減輕,兩肺聽診可聞及少許喘鳴音。

      4.無效:**發作次數及發作時癥狀均無改善,兩肺聽診時聞及喘鳴音。

      (二)評價方法

      小兒**是一種反復發作性**,臨床療效的評價主要以發作次數、病情程度等方面為依據,相關的實驗室檢查和輔助檢查作為參考。

      (三)、療效評估

      本**方案對于小兒**病療效顯著,具于以下特點:

      (1)臨床******:經本方案**,臨床有效率達到96.7%;

      (2)喘息癥狀緩解快;

      (3)**反復發作率低;

      (4)穴位貼敷療法對改善**癥狀有顯著的輔助**作用;

      (5)臨床副作用少。

      小兒**(支氣管**)

      中醫**難點及解決思路和措施

      2018年

      一、中醫**難點分析

      1、支氣管**遠期療效不佳問題。

      **具有長期性、反復發作性和部分可逆性等特點。小兒**其病因為素體肺脾腎三臟不足,表衛不固,痰濕內伏。臨床上常是虛實并存,寒熱錯雜。每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因,可觸動伏痰,痰隨氣逆,肺失宣降,致使氣管痙攣狹窄而出現痰鳴喘逆,呼吸困難。近年來兒童**發作率呈上升趨勢,據2003年**兒童**防治協作組對**31個省43個城市43萬兒童**患病率、相關危險因素及對家庭和社會影響的調查結果顯示:兒童**患病率從1990年的0.91%升*2000年的1.50%。呈現加劇上升趨勢。增強體質,改善機體變態反應程度,成為防治**的重要舉措。

      2、病程較長,用藥依從性差問題。

      據有關資料顯示,**患者用藥依從性水平多為40%~50%,較好者可達60%~70%,**僅30%,表明患者的依從性不佳是**癥狀復發、病情控制不理想的重要原因之一。其相關因素主要為:年齡因素、**程度、心理因素、經濟因素、醫療因素等。兒童年齡較小,因藥物口感較差、用藥周期較長等諸多因素,用藥依從性更低。如何采取積極有效的干預措施,提高患者的用藥依從性,提高**的防治**,****病的防治成本,成為控制**發作的關鍵。

      3、難治性******不佳。

      臨床上大約有5%~10%的支氣管**患者,經常規**(包括**劑量的吸入型糖皮質激素**)后癥狀仍然難以控制, 這些患者被稱之為難治性**。難治性**的病因復雜,是**中較為棘手的問題,病情進一步發展易引起肺氣腫、 肺心病、 呼吸衰竭、甚*死亡。

      二、中醫**難點解決思路和措施

      1、針對反復發作問題:

      ①宣傳教育,制定有效管理計劃,長期監測,定期隨訪。

      與患者建立良好的醫患關系,為患者建立**檔案,記錄患者的病情、用藥情況以及雙方聯系方式等,以便患者在**中的咨詢和對患者病情的了解,增強患者對醫生的信任度和順從性,為他們提供形式多樣 的**知識教育活動,豐富其**知識,使其**認識**的目的和意義,從而積極主動地接受有效的**。

      ②增強體質,對于肺脾氣虛患兒,聯用抗悸二號**。對于反復**發作患兒,可給予三伏貼、三九貼、免疫貼等**固表**。

      抗悸Ⅱ號為徐金星主任醫師經驗方所制,為保元湯、玉屏風散、桂枝湯合方,**脾肺兩虛、氣血不足、免疫力低下之證。取《內經》:"損其心者,調其營衛之意。"方中以黃芪、人參、甘草為為君藥,用黃芪生在外一切之氣,甘草扶在內一切之氣,人參養內外一切之氣,并滋五臟元陰,諸氣治而元氣自足以**。

      ③發作期積極**。遠離**原,切斷致敏因素。

      ④堅持緩解期的積極**與預防。**的本質是一種氣道的慢性炎癥,即使在緩解期患者雖無癥狀, 但氣道也仍然存在著炎癥和高反應性, 如患者接觸**源和觸發因素即可隨時誘發**, 因此緩解期也需要長期藥物**。

      ⑤采用多手段,多方法,中醫特色綜合**。如艾灸、推拿**等。

      ⑥王烈教授治喘心得。王老將小兒**分為發作期、緩解期和穩定期三期,發作期與痰壅、氣阻、血瘀及風邪有關,妙用**化瘀、理氣除痰之法;緩解期病機關鍵為痰伏于內,自擬緩哮湯**;穩定期以腎氣不固、痰邪內伏為主要病因,以防哮湯調治。在臨床上取得了顯著療效。提出“七個總治法”:即清熱法、**法、溫寒法、**法、調氣法、補益法、祛風法。而基于“急則治其標,緩則治其本”的理論,王老歸納總結了7種分治法:即止咳法、平哮法、定喘法、化痰法、消積法、通腑法、開竅法。王老認為穩定期為防哮除根的**。王老指出**穩定期主要以腎氣不固、痰邪內伏為主要病機。依此原則擬防哮湯(五味子、黃芪、玉竹、女貞子、補骨脂、太子參、牡蠣)以及備加藥物(山藥、熟地黃、何首烏、海螵蛸等),應用于臨床,可改善患兒體質,提高機體的免疫力。

      2、用藥依從性差問題:

      ①??铺厣幬锏脑僭u價、開發和實驗研究,為中醫藥新藥開發做鋪墊,嘗試劑型改革。

      ②積極推廣與應用中醫特色療法,如:小兒推拿、穴位貼敷、艾灸等。

      ③積極與患兒及家長溝通,使其從心理上提高該**認識以達到提高用藥依從性的**。

      3、難治性**的**

      難治性**的相關因素主要有環境**、依從性差、特殊體質、伴隨**等。在常規西醫**的基礎上加用中藥湯劑**難治性**取得良好療效。中西醫結合療法,重視整體調節,有潛在的優勢?,F代化研究中藥麻黃含麻黃堿,可解除支氣管痙攣;黃芪可使血清中的IgG及IgA升高;熟地、山藥、五味子均可增強機體免疫力;地龍通過舒張支氣管達到平喘的作用等。與單純西醫常規**相比,中西醫結合**支氣管**具有臨床療效確切、控制癥狀迅速、肺部哮鳴音消失快、療程短等優點,體現了中西醫結合**支氣管**的優越性。



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